Formularz wniosku

Wniosek o wsparcie

Wniosek o refinansowanie / sfinansowanie leczenia, terapii, rehabilitacji lub zakupu sprzętu

Do Zarządu Fundacji im. Darii Trafankowskiej

ul. Chełmska 21, bud. 4, lok. 27

00-724 Warszawa

1 Dane wnioskodawcy
2 Osoba objęta wnioskiem
3 Treść i uzasadnienie
4 Szczegóły leczenia
1 Dane wnioskodawcy
2 Dane osoby, której wniosek dotyczy

Wypełnij tylko w przypadku, gdy jest to inna osoba niż wnioskodawca.

3 Treść i uzasadnienie wniosku

Opisz szczegółowo, o jakie wsparcie wnioskujesz.

Opisz swoją sytuację zdrowotną i życiową uzasadniającą wniosek.

4 Szczegóły leczenia i koszty

Wymagane załączniki

Do wniosku należy dołączyć (w formie skanów lub zdjęć):

  1. Opinia lekarza specjalisty lub lekarza rodzinnego (jeżeli ma wgląd w całą dokumentację choroby)
  2. Orzeczenie o niepełnosprawności (jeśli dotyczy) — kopia
  3. Oszacowanie kosztów (turnusu rehabilitacyjnego, zabiegu, leczenia, operacji, sprzętu) lub faktury dokumentujące poniesione koszty
Kliknij lub przeciągnij pliki PDF, JPG, PNG, DOC — maks. 10 MB na plik
Przeczytaj pełną klauzulę RODO

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informujemy, iż:

  • administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja im. Darii Trafankowskiej z siedzibą w Warszawie;
  • kontakt z Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest pod adresem e-mail: fundacjadaria@gmail.com;
  • Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań statutowych fundacji na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. e ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;
  • kategoria danych osobowych: dane niewrażliwe;
  • Pana/Pani dane osobowe pozyskano z wniosku o refinansowanie / sfinansowanie leczenia, terapii, rehabilitacji lub zakupu sprzętu;
  • odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa;
  • Pana/Pani dane osobowe przechowywane będą do momentu wniesienia sprzeciwu;
  • posiada Pani/Pan prawo do: żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia.

Wolisz wypełnić wniosek tradycyjnie?

Pobierz formularz PDF